Форма

                                            Министерство природных ресурсов
                                            и охраны окружающей среды
                                            Республики Беларусь

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      на изъятие диких животных и дикорастущих растений, относящихся
         к видам, включенным в Красную книгу Республики Беларусь,
                   из среды их обитания и произрастания

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, местонахождение юридического лица, 
___________________________________________________________________________
номер телефона и факса или фамилия, собственное имя, отчество (при наличии), паспортные 
___________________________________________________________________________
данные и адрес физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя)
Прошу  выдать разрешение на изъятие диких животных и дикорастущих растений,
относящихся к видам, включенным в Красную книгу Республики Беларусь _______
__________________________________________________________________________.
            (полные русское и латинское названия вида, подвида)
Количество   необходимых   особей   диких   животных,   возраст  и  пол (по
возможности),  яйца, кладка, икра или экземпляров дикорастущих растений (их
частей) __________________________________________________________________.
Фамилия,  инициалы  и  должность  лица,  ответственного  за  изъятие  диких
животных,  дикорастущих  растений,  и  лиц,  участвующих  в  изъятии  диких
животных, дикорастущих растений ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
Цель изъятия диких животных, дикорастущих растений ________________________
__________________________________________________________________________.
Место  (область,  район,  угодья)  и  сроки (год, сезон, квартал или месяц)
планируемого изъятия диких животных, дикорастущих растений ________________
__________________________________________________________________________.
Планируемые способы изъятия (для диких животных) __________________________
__________________________________________________________________________.
Орудия изъятия (для диких животных) _______________________________________
__________________________________________________________________________.
Обоснование необходимости изъятия диких животных и дикорастущих растений __
__________________________________________________________________________.

_____________________________________   ____________   ____________________
(наименование должности руководителя      (подпись)     (инициалы, фамилия)
юридического лица, фамилия, инициалы        
   физического лица, в том числе
 индивидуального предпринимателя)

___ _______________ ______
          (дата)