Приложение 10
к постановлению Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды 
Республики Беларусь 12.05.2020 № 8
(в редакции постановления Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды
Республики Беларусь 06.09.2021 № 21)	

Форма

	УТВЕРЖДАЮ	
		
	(недропользователь: наименование должности служащего,	
		
	фамилия и инициалы руководителя юридического лица	
		
	или лица, исполняющего его обязанности,	
		
	место нахождения юридического лица,	
		
	фамилия и инициалы гражданина,	
		
	в том числе индивидуального предпринимателя,	
		
	место проживания (пребывания)	
		
	(подпись)	
		.		.20		№		

АКТ
о консервации горной выработки

(дата составления акта)		(место составления акта)	

Комиссия по консервации горной выработки, созданная		
	(наименование	
	
недропользователя (для юридического лица), фамилия и инициалы	
	
недропользователя (для гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя)	
в соответствии с		от				20		г. №		,	
в составе:		
председателя		
	(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
и членов комиссии		
	(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
	
каждого члена комиссии)	
			20		г. произвела обследование горной выработки		
						(полное наименование	
	
горной выработки)	
	,	
расположенной		
	(местоположение)	
	,	
и составила настоящий акт о том, что горная выработка признается законсервированной в соответствии со статьей 73 Кодекса Республики Беларусь о недрах и проектом консервации 
горной выработки, утвержденным		
	(наименование недропользователя	
	
(для юридического лица), фамилия и инициалы недропользователя	
	
(для гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя), дата утверждения	
	
проекта консервации горной выработки)	
по согласованию с		,	
	(наименование государственных органов, дата и номер согласования)		
на срок до 				20		г.	
Причина консервации горной выработки		
	
Способ консервации горной выработки		
	(сухой или мокрый)	
При консервации горной выработки выполнены следующие мероприятия по реализации проекта консервации горной выработки:

	

Председатель комиссии					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)