Приложение 11
к постановлению Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды 
Республики Беларусь 12.05.2020 № 8
(в редакции постановления Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды
Республики Беларусь 06.09.2021 № 21)	

Форма

	УТВЕРЖДАЮ	
		
	(недропользователь: наименование должности служащего,	
		
	фамилия и инициалы руководителя юридического лица	
		
	или лица, исполняющего его обязанности,	
		
	место нахождения юридического лица,	
		
	фамилия и инициалы гражданина,	
		
	в том числе индивидуального предпринимателя,	
		
	место проживания (пребывания)	
		
	(подпись)	
		.		.20		№		
								
АКТ
о ликвидации горной выработки

(дата составления акта)		(место составления акта)	

Комиссия по ликвидации горной выработки, созданная		
	(наименование	
	
недропользователя (для юридического лица), фамилия и инициалы	
	
недропользователя (для гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя)	
в соответствии с		от				20		г. №		,	
в составе:		
председателя		
	(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
и членов комиссии		
	(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
	
каждого члена комиссии)	
			20		г. произвела обследование горной выработки		
						(полное наименование	
	
горной выработки)	
	,	
расположенной		
	(местоположение)	
	,	
и составила настоящий акт о том, что горная выработка признается ликвидированной в соответствии     со    статьей    74    Кодекса     Республики   Беларусь   о   недрах   и   проектом 
ликвидации горной выработки, утвержденным		
	(наименование недропользователя	
	
(для юридического лица), фамилия и инициалы недропользователя	
	
(для гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя), дата утверждения	
	
проекта консервации горной выработки)	
по согласованию с		
	(наименование государственных органов, дата и номер согласования)	
	
Причина ликвидации горной выработки		
	
Способ ликвидации горной выработки		
	
При ликвидации горной выработки выполнены следующие мероприятия по реализации проекта ликвидации горной выработки:

	

Председатель комиссии					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)